Please enable JavaScript in your browser to complete this form.
-
Step
1
of 7
Tanggal Checklist
*
Nama Consultant
*
Nama Coordinator
*
Data Pekerja
Nama Lengkap
Tempat Tanggal Lahir
Tinggi (cm) badan
Berat (kg) badan
Spesialisasi
Suster Bayi
Suster Balita
Data Anak Pekerja
Nama
Usia
Sekolah
Dijaga oleh siapa?
Apakah ada penyakit tertentu?
Apakah anak tidak masalah di tinggal 1-2 tahun?
I. Body Screening
Pemeriksaan Kepala dan Rambut
a) Lingkar kepala
b) Bentuk kepala
c) Kesimetrisan kepala
d) Warna Rambut
e) Jumlah / Distribusi rambut
f) Pembengkakan / tonjolan
g) Tekstur rambut
h) Jenis rambut
Normal | Berminyak | Ketombe | Lainnya (silahkan diisi)
i) Keterangan
Pemeriksaan Kulit
a) Kebersihan
b) Warna kulit
d) Keterangan
Pemeriksaan Kuku
a) Kebersihan
b) Bentuk
c) Warna cat kuku
d) Keterangan
Pemeriksaan Badan / Tubuh
a) Suhu
b) Tekanan darah
c) Keterangan
Next
Pemeriksaan Umum
a) Kesadaran
b) Tingkah laku
c) Ekspresi wajah
d) Mood
e) Kecemasan
f) Kesimetrisan mata
g) Kebersihan personal
h) Cara berpakaian
j) Postur
k) Bentuk dan ukuran badan
l) Cara bicara
m) Keterangan
2. Penilaian Karakter
A. Karakter :
Sikap dan perilaku yang patuh dalam melakukan ajaran Agama yang dianut, toleran terhadap ibadah Agama lain serta hidup rukun dengan pemeluk Agama lain
Baik
Cukup
Kurang
Sangat kurang
Deskripsi Penilaian
B. Kejujuran :
Perilaku yang didasarkan pada upaya menjadikan dirinya sebagai orang yang dapat dipercaya dalam perkataan tindakan & pekerjaan.
Baik
Cukup
Kurang
Sangat kurang
Deskripsi Penilaian
C. Kerja Keras :
Perilaku yang menunjukan upaya sungguh sungguh untuk bekerja dan mencapai tujuannya. Termasuk bertahan ketika mengalami hambatan, masalah, konflik, teguran dari majikan namun tetap menjalankan tugasnya dengan sebaik mungkin
Baik
Cukup
Kurang
Sangat kurang
Deskripsi Penilaian
D. Kreatifitas :
Berpikir dan melakukan sesuatu untuk menghasilkan cara atau hasil baru dari sesuatu yang telah dimiliki Contoh : - Menangani anak rewel - Menangani anak susah makan
Baik
Cukup
Kurang
Sangat kurang
Deskripsi Penilaian
E. Rasa ingin tahu, gemar belajar, meningkatkan keterampilan dan menghargai prestasi :
Sikap atau tindakan yang mendorong dirinya untuk menghasilkan sesuatu yang berguna bagi masyarakat atau orang lain. Secara terus menerus meningkatkan pengetahuannya dan tidak malas untuk belajar.
Apakah anda ingin segera bekerja ?
Berapa lama toleransi / kesabaran Anda Menunggu Pekerjaan? ... hari
Jika ada pelatihan / Pendidikan suster professional untuk meningkatkan karir Anda apakah Anda bersedia mengikuti nya ? ( -+8 hari )
F. Komitmen :
Bentuk kewajiban yang mengikat seseorang dengan sesuatu baik diri sendiri atau orang lain. Komitmen merupakan sebuah janji, dedikasi khususnya dalam bekerja, bersedia bekerja keras dan bertahan untuk mencapai tujuan
Berapa jangka waktu komitmen Anda bekerja? ... Bulan ... Tahun
Apakah Anda siap komitmen 1 tahun bekerja dan tidak pulang jika gaji juga cukup dari majikan
G. Komunikatif :
Tindakan yang memperlihatkan rasa senang berbicara, bergaul dan bekerja sama dengan orang lain. Contoh : Ceria, Ramah, Suka berbicara, tertutup, tidak dapat menjawab pertanyaan dengan tepat, tidak nyambung ketika diajak berbicara
Komunikatif
Baik
Cukup
Kurang
Sangat kurang
H. Gemar membaca :
Kebiasaan menyediakan waktu untuk membaca berbagai bacaan yang memberikan manfaat pengetahuan Contoh : Baca buku, majalah, novel, berita / koran dan lain lain.
Gemar membaca
Baik (>2 Buku/Bulan)
Cukup (2 Buku/Bulan)
Kurang (1 Buku/Bulan)
Sangat kurang (0 Buku/Bulan)
I. Kemampuan mengendalikan emosi :
- Mampu mengelola emosi dengan stabil dalam kondisi dan resiko kerja di rumah majikan- Mampu bersikap tenang & berlaku bijak dalam menangani bayi / balita reavel - Mampu menerapkan sikap tanggap dan cekatan dalam bayi dan balita rewel
Kemampuan mengendalikan emosi
Baik
Cukup
Kurang
Sangat kurang
Next
3. Background Majikan Terakhir
Nama Majikan
Alamat majikan
No telepon majikan
Jumlah anak yang dijaga
Usia anak yang dijaga
Nama anak yang dijaga
Alasan keluar
Dipecat
Mengundurkan diri
Third Choice
Jelaskan
Nama Sekolah Anak
Ikut mengantar anak kesekolah
Ya
Tidak
4. Personal Hygiene
Indikator
a. Memandikan bayi / balita
b. Memotong kuku bayi/balita
c. Membersihkan telinga bayi/balita :
d. Menjaga kebersihan gaji / oral hygiene pada bayi / balita :
e. Vulva hygiene :
f. Perawatan pada pampers yang digunakan :
Penilaian
Baik
Cukup
Kurang
Sangat Kurang
Deskripsi Penilaian
5. Membuat Susu Formula
Indikator
a. Prosedur persiapan membuat susu :
b. Prosedur tindakan membuat susu :
c. Prosedur memberikan susu kepada bayi dan balita :
d. Prosedur menyendawakan bayi atau balita :
e. Kebiasaan terakhir membuat susu :
f. Nama merk susu ( Minimal 3 ) :
Penilaian
Baik
Cukup
Kurang
Sangat Kurang
Deskripsi Penilaian
6. Sterilisasi perlengkapan Anak
Indikator:
a. Pemahaman tentang tujuan sterilisasi :
Paragraph Text
e. Jenis alat steril yang digunakan oleh pekerja : (copy)
e. Jenis alat steril yang digunakan oleh pekerja : (copy)
e. Jenis alat steril yang digunakan oleh pekerja : (copy)
f. Perlengkapan bayi atau balita yang disterilkan oleh pekerja :
Penilaian
Baik
Cukup
Kurang
Sangat Kurang
Deskripsi Penilaian
7. Mobilisasi
Indikator: pekerja memiliki pengetahuan tentang
a. Membantu Anak asuh belajar bendiri
b. Membantu Anak asuh menggenggam
c. Membantu Anak asuh belajar memiringkan badan
d. Membantu Anak asuh duduk
e. Membantu Anak asuh mengayukan kaki
f. Pengetahuan tentang prinsip safety saat mobilisasi dilakukan :
Penilaian
Baik
Cukup
Kurang
Sangat Kurang
Deskripsi Penilaian
Next
8. Packing ( Persiapan bepergian )
Indikator :
a) Dapat menyebutkan barang barang yang wajib dibawa ketika berpergian
Lokasi bepergian yang sering dikunjungi oleh keluarga majikan di dekat rumah / kota majikan
Lokasi tempat bermain anak yang sering dikunjungi
Liburan ke Luar kota dengan keluarga majikan ? Jika ya jelaskan kemana
Barang yang sering dibawa jika berpegian ke luar rumah
Barang yang penting / wajib dibawa jika melakukan pe rjalanan ke luar kota / luarnegeri
Penilaian
Baik
Cukup
Kurang
Sangat Kurang
Deskripsi Penilaian
9. Toilet training
Indikator
a. Pemahaman tentang tujuan toilet training
b. Mengindentifikasi kesiapan anak
c. Melakukan persiapan dan perencanaan
d. Melakukan tindakan
e. Melakukan evaluasi tindakan
2. Kemampuan pemahaman toilet training
a) Mampu menyebutkan kapan anak asuh harus mendapat toilet training :
b) Mampu menjelaskan tahapan toilet training :
c) Mampu mejelaskan prinsip hygiene pada proses :
d) Mampu menjelaskan mobilitas atau arahan yang harus diberikan pada anak asuh
Penilaian
Baik
Cukup
Kurang
Sangat Kurang
Deskripsi Penilaian
Next
10. Makanan Pendamping Asi ( MPASI) / Makanan Anak & Memasak
Indikator
a. Pemahaman tentang bahan pangan pangan yang baik dan berkualitas
b. Pemahaman tentang cara membersihkan, menyimpan, merawat, hingga memasak Bahan baku yang tersedia
c. Pemahaman tentang cara menyajikan dan memberikan makan pada anak asuh
d. Pemahaman tentang cara menyimpan makanan yang telah matang
e. Pemahaman tentang prinsip pemberian makan pada bayi dan balita
Sebutkan jenis makanan anak / MPASI yang di kuasai
Apakah pernah menangani bayi / balita susah makan
Apakah pernah menangani bayi / balita susah makan
Ya
Tidak
Jelaskan
Apakah menguasai memberikan MPASI
Ya
Tidak
Penilaian
Baik
Cukup
Kurang
Sangat Kurang
Deskripsi Penilaian
11. Riwayat Kesehatan
Rawat inap
Kecelakaan / jatuh
Alergi
Penyebab Alergi
Reaksi yang timbul
Konsumsi obat
Nama obat
Alasan penggunaan
Mabuk kendaraan
Mobil
Pesawat
Kapal
Gangguan menstruasi
Riwayat kesehatan lain yang perlu diketahui
12. Motivasi dan Komitmen Kerja
1. Apa motivasi kerja saudara? Jelaskan
Bagaimana komitmen kerja saudara? Jangka pendek, jangka panjang jelaskan
3. Berapa lama kira-kira anda berencana untuk bekerja?
(tanya baik-baik dan buat dia nyaman agar dia bisa jelaskan dengan terus terang tanpa merasa ditekan atau takut tidak dapat bekerja sehingga berbohong)
4. Kira-kira berapa bulan sekali anda ingin pulang?
5. Apakah sudah menikah?
Ya
Tidak
Lainnya
6. Bagaimana status perceraian anda?
Sudah ada putusan pengadilan
Belum ada putusan pengadilan
Jelaskan
7. Apakah suami setuju anda bekerja? (Jika sudah menikah)
Ya
Tidak
(Pastikan suami setuju dia bekerja)
Lainnya
8. Apakah orang tua setuju anda bekerja? (Jika belum menikah)
Ya
Tidak
(Pastikan orang tua tahu dan setuju dia bekerja.)
Lainnya
Next
9. Apakah sudah memiliki pacar atau tunangan? (Jika belum menikah atau sudah bercerai)
Ya
Tidak
Lainnya
10. Apakah ada rencana untuk menikah? (Jika belum menikah atau sudah bercerai)
Ya
Tidak
Lainnya
11. Apakah mantan suami tidak membiayai lagi? ? (Jika sudah janda)
Ya
Tidak
Lainnya
12. Apakah sudah memiliki anak?
Ya
Tidak
Lainnya
13. Apakah ada rencana untuk memiliki anak? (Jika belum memiliki anak)
Ya
Tidak
Jelaskan
14. Siapa yang mengurus anak anda ketika bekerja?
15. Apakah sanggup meninggalkan anak bekerja?
16. Apakah anda saat ini sedang menghadapi atau mengalami masalah yang dapat dibantu? Jika Ya, jelaskan
13. Latar Belakang Keluarga
Apakah pekerjaan anggota keluarga lainnya
a. Bapak
Nama Bapak
Pekerjaan Utama
Penghasilan Pekerjaan Utama
Status Pekerjaan
Tetap
Tidak
Third Choice
Pekerjaan Sampingan
Penghasilan Pekerjaan Sampingan
b. Ibu
Nama Ibu
Pekerjaan Utama
Penghasilan Pekerjaan Utama
Status Pekerjaan
Tetap
Tidak
Third Choice
Pekerjaan Sampingan
Penghasilan Pekerjaan Sampingan
c. Suami
Nama Suami
Pekerjaan Utama
Penghasilan Pekerjaan Utama
Status Pekerjaan
Tetap
Tidak
Third Choice
Pekerjaan Sampingan
Penghasilan Pekerjaan Sampingan
d. Saudara Serumah
Nama Suami
Pekerjaan Utama
Penghasilan Pekerjaan Utama
Status Pekerjaan
Tetap
Tidak
Third Choice
Pekerjaan Sampingan
Penghasilan Pekerjaan Sampingan
2. Berapa anggota keluarga yang tinggal di rumah anda?
3. Apakah ada keluarga lain yang tinggal serumah?
4. Apakah keluarga anda atau anda sendiri termasuk penerima bantuan pemerintah?
PKH
Indonesia Pintar
KIS
BPJS
Bantuan pemerintah lainnya, sebutkan jika ada
Next
5. Apakah keluarga anda atau anda sendiri memiliki tanggungan (cicilan/hutang)?
Ya
TIdak
Jika (ya) memiliki tanggungan (cicilan/hutang), Berapa ?Sebutkan Nominalnya!
Tanggungan tersebut melalui perorangan berbunga atau perusahaan pembiayaan? Jelaskan!
6. Apa ada keluarga serumah yang memiliki kelainan fisik atau tidak dapat bekerja?
Ya
Tidak
Jelaskan jika (ya)
G. Saran dan Masukan
1. Catatan khusus :
2. Area kompetensi yang disarankan :
Suster Bayi
Suster Balita
Usia Anak
3. Area yang menjadi kekurangan dan perlu dikembangkan:
4. Area yang menjadi kekuatan:
Kordinator Informasi Kompetensi Dasar
Ida
Fitri
14. Barang Bawaan
Handphone
Merk
Jumlah
Dompet
Warna dompet
Jumlah uang
Baju ganti (baju tidur-celana)
Jumlah baju
Section Divider
Jumlah underwear
Jumlah sandal
Jumlah sepatu
Seragam
Jumlah Seragam
Warna Seragam
Obat Obatan
Nama obat
Alasan
Penggunaan
Vitamin
Nama vitamin
Alasan
Penggunaan
Al Qur'an / Al Kitab / Buku Lainnya
Kitab Suci
Buku
Lainnya
Barang Bawaan hyang mencurigakan seperti Pil KB, Menyan, Sajam, Minyak, Jimat, lainnya
PIL KB
Benda Tajam
Lain lain
Dokumen
Pribadi
Lainnya
15. Tes Dasar
Buta Warna
Baca, Tulis, Hitung
Mendongeng
Membuat susu
16. Data Kontak Darurat
Nama Nomor telepon yang bisa dihubungi untuk kondisi darurat
Nama
Nomor telepon/handphone
Nama
Nomor telepon/handphone (copy)
Email
Submit
