Please enable JavaScript in your browser to complete this form.
-
Step
1
of 4
Tanggal
*
A. DATA DIRI
Nama
*
Asal
*
Konsultan
*
B. Alasan Bekerja Homecare
C. Riwayat Pekerjaan
D. Kompetensi Yang Dikuasai
1. Membuat Susu Formula
2. Memandikan Anak
3. Stimulasi Mobilisasi
a. Toilet training
b. Led weaning
c. Menggendong
4. Makanan Anak
Memasak
Memberi Makan
Next
5. Persiapan Bepergian
a. Persiapan Alat
b. Apakah Mabuk Perjalanan
6. Lain Lain
a. Takut anjing
Ya
Tidak
b. Bersedia memegang daging babi ?
Ya
Tidak
c. Bersedia tidak menggunakan kerudung ?
Ya
Tidak
d. Bisa menggunakan stroller / tidak ?
Ya
Tidak
e. Pernah menggunakan escalator / lift ?
Ya
Tidak
f. Pernah melakukan perawatan ASI atau belum?
Ya
Tidak
7. Sikap dan Etika Berkomunikasi
a. Antusias / apatis
b. Ramah / cuek
c. Lugas / bertele tele
d. Murah senyum / cemberut / datar
e. Memiliki orientasi diri dan lingkungan / kurang
f. Memiliki rasa ingin tahu / kurang berminat
E. Motivasi dan Komitmen Kerja
1. Apa motivasi kerja saudara?
2. Bagaimana komitmen kerja saudara? Jangka panjang, jelaskan
Bagaimana komitmen kerja saudara? Jangka pendek, jelaskan
3. Berapa lama kira-kira anda berencana untuk bekerja?
(tanya baik-baik dan buat dia nyaman agar dia bisa jelaskan dengan terus terang tanpa merasa ditekan atau takut tidak dapat bekerja sehingga berbohong)
4. Kira-kira berapa bulan sekali anda ingin pulang?
5. Apakah sudah menikah?
Ya
Tidak
Lainnya
6. Bagaimana status perceraian anda?
Sudah ada putusan pengadilan
Belum ada putusan pengadilan
Jelaskan
7. Apakah suami setuju anda bekerja? (Jika sudah menikah)
Ya
Tidak
(Pastikan suami setuju dia bekerja)
Lainnya
8. Apakah orang tua setuju anda bekerja? (Jika belum menikah)
Ya
Tidak
(Pastikan orang tua tahu dan setuju dia bekerja.)
Lainnya
Next
9. Apakah sudah memiliki pacar atau tunangan? (Jika belum menikah atau sudah bercerai)
Ya
Tidak
Lainnya
10. Apakah ada rencana untuk menikah? (Jika belum menikah atau sudah bercerai)
Ya
Tidak
Lainnya
11. Apakah mantan suami tidak membiayai lagi? ? (Jika sudah janda)
Ya
Tidak
Lainnya
12. Apakah sudah memiliki anak?
Ya
Tidak
Lainnya
13. Apakah ada rencana untuk memiliki anak? (Jika belum memiliki anak)
Ya
Tidak
Jelaskan
14. Siapa yang mengurus anak anda ketika bekerja?
15. Apakah sanggup meninggalkan anak bekerja?
16. Apakah anda saat ini sedang menghadapi atau mengalami masalah yang dapat dibantu? Jika Ya, jelaskan
F. Latar Belakang Keluarga
Apakah pekerjaan anggota keluarga lainnya
a. Bapak
Nama Bapak
Pekerjaan Utama
Penghasilan Pekerjaan Utama
Status Pekerjaan
Tetap
Tidak
Third Choice
Pekerjaan Sampingan
Penghasilan Pekerjaan Sampingan
b. Ibu
Nama Ibu
Pekerjaan Utama
Penghasilan Pekerjaan Utama
Status Pekerjaan
Tetap
Tidak
Third Choice
Pekerjaan Sampingan
Penghasilan Pekerjaan Sampingan
c. Suami
Nama Suami
Pekerjaan Utama
Penghasilan Pekerjaan Utama
Status Pekerjaan
Tetap
Tidak
Third Choice
Pekerjaan Sampingan
Penghasilan Pekerjaan Sampingan
d. Saudara Serumah
Nama Suami
Pekerjaan Utama
Penghasilan Pekerjaan Utama
Status Pekerjaan
Tetap
Tidak
Third Choice
Pekerjaan Sampingan
Penghasilan Pekerjaan Sampingan
2. Berapa anggota keluarga yang tinggal di rumah anda?
3. Apakah ada keluarga lain yang tinggal serumah?
4. Apakah keluarga anda atau anda sendiri termasuk penerima bantuan pemerintah?
PKH
Indonesia Pintar
KIS
BPJS
Bantuan pemerintah lainnya, sebutkan jika ada
Next
5. Apakah keluarga anda atau anda sendiri memiliki tanggungan (cicilan/hutang)?
Ya
TIdak
Jika (ya) memiliki tanggungan (cicilan/hutang), Berapa ?Sebutkan Nominalnya!
Tanggungan tersebut melalui perorangan berbunga atau perusahaan pembiayaan? Jelaskan!
6. Apa ada keluarga serumah yang memiliki kelainan fisik atau tidak dapat bekerja?
Ya
Tidak
Jelaskan jika (ya)
G. Saran dan Masukan
1. Catatan khusus :
2. Area kompetensi yang disarankan :
Suster Bayi
Suster Balita
Usia Anak
3. Area yang menjadi kekurangan dan perlu dikembangkan:
4. Area yang menjadi kekuatan:
Kordinator Informasi Kompetensi Dasar
Ida
Fitri
Message
Submit
