Please enable JavaScript in your browser to complete this form.
Kartu Kewaspadaan Kesehatan (Majikan)
Data Diri
Nama Lengkap
*
Umur
*
Jenis Kelamin
*
Laki laki
Perempuan
NIK
*
Alamat
Nomor Handphone
Datang dari Kota
Tanggal Kedatangan
Transportasi
Nomor Transportasi
Dalam 14 hari terakhir pernah berkunjung dari (Kota, Tanggal Datang, Tanggal Berangkat)
Keluhan Sekarang
Demam
Ya
Tidak
Sesak Nafas
Ya
Tidak
Diare
Ya
Tidak
Kejang
Ya
Tidak
Kaku Duduk
Ya
Tidak
Mata Merah
Ya
Tidak
Mata Kuning
Ya
Tidak
Ruam Kemerahan Kulit
Ya
Tidak
Lain - lain
Beri tanda checklist (V) pada jawaban yang sesuai dengan yang saudara alami saat ini
Persetujuan
*
Pernyataan Keabsahan Data
Dengan ini saya menyatakan bahawa data yang saya berikan adalah yang sebenar benarnya. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data yang saya sampaikan tidak benar dan/atau ada pemalsuan, maka seluruh keputusan yang telah ditetapkan berdasarkan data tersebut batal berdasarkan hukum dan saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data yang saya sampaikan tidak benar dan/atau ada pemalsuan, maka seluruh keputusan yang telah ditetapkan berdasarkan data tersebut batal berdasarkan hukum dan saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
Submit
