Please enable JavaScript in your browser to complete this form.1. Nama Majikan2. Alamat Majikan3. No HP Majikan4. Nama Konsultan5. Nama Pekerja6. Kantor CabangSURABAYAJAKARTAMEDAN7. Kelas PekerjaREGREG PLUSPREMIUM8. Jenis Kontrak dan List ESD1 Tahun - Regular (Rp 2.500.000)1 Tahun - Regular Plus (Rp 2.500.000)2 Tahun - Regular (Rp 2.500.000)2 Tahun - Regular Plus (Rp 2.500.000)1 Tahun - Premium (Rp 5.000.000)2 Tahun - Premium (Rp 5.000.000)*Centang Salah Satu9. Nama Bank Penerima Safety Deposit10. Pemilik Rekening Penerima Safety Deposit11. No Rekening Penerima Safety DepositUpload Tanda Tangan Digital Majikan Click or drag a file to this area to upload. Submit