Nama Pekerja(Required) Lokasi Penempatan(Required) Nama Majikan(Required) Tanggal Mediasi(Required) DD slash MM slash YYYY Dilakukan oleh(Required) Ringkasan Masalah yang Dihadapi Pekerja(Required)Tanggapan Majikan(Required)Tanggapan Pekerja Saat Mediasi(Required)Hasil Mediasi(Required) Selesai – Pekerja tetap bekerja Gagal – Pekerja tetap ingin keluar Perlu evaluasi lanjutan Rencana Reposisi Tindakan Lanjutan yang Disepakati(Required)