Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Sebelum Submit, silahkan dibaca terlebih dahulu untuk keterangan dibawah ini.
Menyatakan bahwa Saya menyetujui untuk menerima tunjangan kesehatan dalam bentuk uang tunai sebesar Rp 150.000 setiap bulannya, maka dari itu majikan maupun PT. Val Konsultan Indonesia tidak memiliki kewajiban untuk membiayai biaya rumah sakit. Adapun unsur kecelakaan kerja/penyakit yang timbul ketika bekerja (bukan Riwayat penyakit sebelumnya) akan dibicarakan dengan majikan tergantung jenis kasusnya. Dimana PT. Val Konsultan Indonesia menjadi pihak ke-3 yang akan membantu melakukan mediasi dengan majikan.
Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka Saya bersedia diambil tindakan hukum sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.