Nama Lengkap(Required)NIK PekerjaUsia(Required)Cabang(Required)Jenis profesi dan kelas pekerja(Required)Tanggal Konseling(Required) DD slash MM slash YYYY Nama Konselor(Required)Kesiapan Mental & Emosional(Required) Baik Cukup Kurang Kesiapan Mental & Emosional (Catatan)Kesehatan Psikologis Umum(Required) Baik Cukup Kurang Kesehatan Psikologis Umum (Catatan)Kematangan Sikap & Tanggung Jawab(Required) Baik Cukup Kurang Kematangan Sikap & Tanggung Jawab (Catatan)Motivasi Kerja & Tujuan Pribadi(Required) Baik Cukup Kurang Motivasi Kerja & Tujuan Pribadi (Catatan)Kemampuan Adaptasi Lingkungan(Required) Baik Cukup Kurang Kemampuan Adaptasi Lingkungan (Catatan)Hambatan yang Ditemukan(Required)Ringkasan Hasil Konseling(Required)Status Kelayakan Penempatan(Required) Layak & Siap Ditempatkan Belum Layak – Direkomendasikan pendampingan lanjutan Perlu Rujukan Psikolog Profesional Other Tindak lanjut & rekomendasi(Required) On The Job Training Konseling Lanjutan Penguatan Mental sebelum keberangkatan Other Tanda Tangan Konselor(Required)