Pekerjaan(Required)
DD slash MM slash YYYY
Pelaksanaan(Required)
dengan ini saya telah menyatakan telah mengikuti kelas sesuai data di atas, adapun dikemudian hari ada ketidaksesuaian data, saya siap bertanggung jawab secara pribadi.

demikian data saya isikan dengan sebenar benarnya